МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Эпидемиологическая ситуация с заболеваемостью сифилисом остается крайне напряженной. С начала 90-х годов она возросла почти в 40 раз и в 1999 году достигла 186,7 случаев на 100 тыс. населения.
Серьезность ситуации усугубляется тем, что сифилис, как и другие инфекции, передаваемые половым путем, способствует распространению ВИЧ-инфекции.
Одним из основных мероприятий, направленных на предупреждение дальнейшего распространения заболеваемости сифилисом, является его ранняя диагностика.
Однако материально-техническая база серологических лабораторий не соответствует потребностям учреждений здравоохранения. За последние десять лет число кожно-венерологических диспансеров, не имеющих в своем составе серологических лабораторий, возросло с 25,3% в 1989 году до 31,2% в 1999 году.
С целью совершенствования лабораторной диагностики сифилиса, повышения качества работы и обеспечения единства подхода по ее организации
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Методические указания «Постановка отборочных и диагностических тестов на сифилис» (приложение N 1).
1.2. Методические указания «Расчетные нормы времени проведения лабораторных исследований при диагностике сифилиса методом реакции пассивной гемагглюцинации» (приложение N 2).
2. Директору Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России А.А.Кубановой, директору Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России Н.В.Кунгурову, директору Нижегородского научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава России Н.К.Никулину:
2.1. Обеспечить организационно-методическое руководство по внедрению диагностических тестов в субъектах Российской Федерации в соответствии с приложениями N 1 и N 2.
2.2. До 01.06.2001 подготовить и представить в установленном порядке необходимые материалы на аккредитацию серологических лабораторий научно-исследовательских институтов в качестве экспертных в здравоохранении.
2.3. Обеспечить проведение внешнего контроля качества лабораторной диагностики сифилиса.
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
3.1. Организовать работу по серологической диагностике сифилиса в соответствии с приложениями N 1, N 2.
3.2. Принять неотложные меры по развитию и укреплению материально-технической базы серологических лабораторий, обратив особое внимание на организацию таких лабораторий в составе кожно-венерологических диспансеров.
4. Считать не действующим на территории Российской Федерации приказ Министерства здравоохранения СССР от 2 сентября 1985 года N 1161 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 26.03.2001 N 87
Методические указания
ПОСТАНОВКА ОТБОРОЧНЫХ И ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ТЕСТОВ НА СИФИЛИС
Аннотация
Методические указания предназначены для лабораторных работников и клиницистов дерматовенерологической службы России. Указания посвящены современным методам серо- и ликвородиагностики сифилиса, широко апробированным в научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждениях страны. Представлены новые высоко чувствительные специфичные методики постановки реакций на сифилис. Освещено предназначение различных тестов в качестве отборочных, диагностических и контрольных для оценки эффективности лечения. Описаны принципы реакций, методики их постановки, материально-техническое обеспечение, источники получения ошибочных результатов и мероприятия по технике безопасности при работе с инфекционным материалом.
Организация-разработчик: ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ.
Авторы: докт.биол.наук, проф.Г.А.Дмитриев, докт.мед.наук, проф.В.Н.Беднова, докт.мед.наук Г.Ф.Тимченко, канд.мед.наук Г.А.Киселева, канд.мед.наук Т.И.Милонова, канд.мед.наук О.А.Стоянова, З.П.Акопова.
Введение
Для серо- и ликвордиагностики сифилиса в России могут применяться следующие методы:
1. Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Постановка МР осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови. Зарубежные тесты ВДРЛ (VDRL), РПР (RPR) и другие аналогичны МР как по принципу постановки реакции, так и по чувствительности и специфичности.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.
3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем.
4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих модификациях: РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца. Антиген — патогенная бледная трепонема штамма Никольса.
5. Комплекс серологических реакций на сифилис (КСР), состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигенами, и МР. Поскольку трепонемный антиген является специфическим, КСР относится к диагностическим тестам. В связи с разработкой более чувствительных, специфичных и менее трудоемких реакций стало возможным заменить при постановке КСР реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с МР.
6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), в которой в качестве антигена используют патогенные бледные трепонемы штамма Никольса.
РИТ, РИФ, ИФА и РПГА являются высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями на сифилис. Они относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При этом в связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест-систем ИФА и РПГА могут быть и высокоэффективными отборочными тестами.
Ввиду различной чувствительности при разных формах сифилиса, специфичности и сложности постановки каждая из указанных реакций имеет свое предназначение.
Профилактическое обследование населения на сифилис можно проводить с помощью МР, КСР, ИФА и РПГА. Все организационные вопросы по применению данных реакций с этой целью решаются органами здравоохранения на местах в зависимости от местных условий и возможностей.
При получении положительного результата в МР пациент должен обследоваться дерматовенерологом с повторным исследованием крови в любом диагностическом тесте на сифилис.
При профилактическом обследовании на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, беременных, в частности, направляемых на искусственное прерывание беременности, должны использоваться КСР, ИФА или РПГА.
При обследовании доноров необходимо применять КСР, или ИФА, или РПГА, но обязательно в сочетании с МР. Постановка двух реакций одновременно обусловлена высокой ответственностью данного исследования.
МР в количественном варианте с экономической точки зрения необходимо использовать в качестве контроля эффективности лечения, заменив ею количественную постановку РСК с кардиолипиновым антигеном.
Вышеуказанные специфические тесты служат для диагностики всех форм сифилиса, в частности, скрытого, а также для распознавания ложноположительных результатов, полученных в МР и КСР. При диагностике скрытого сифилиса целесообразна постановка двух специфических тестов одновременно.
Поскольку ИФА и РПГА являются более высокочувствительными, специфическими и воспроизводимыми тест-системами, которые можно использовать в качестве отборочных и подтверждающих тестов, осуществить до 2006 года замену комплекса серореакций (КСР) вышеуказанными реакциями при диагностике сифилиса.
Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис представляется следующим образом;
— при первичном обследовании производится постановка отборочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RPR — РПР, TRUST — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ).
— после окончания терапии ставится РМП или ее модификация и по снижению титра судят о динамике инфекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года.
— по окончании этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь.
Методика постановки и суть различных модификаций МР, ИФА, РПГА, РИФ, РСК и РИТ подробно описаны в настоящих Методических указаниях.
Формула метода
Впервые детально описаны 6 методов, используемых для серо- и ликвородиагностики сифилиса, включающих 15 модификаций. Рекомендована замена РСК при определении эффективности лечения сифилиса МР, что дает экономический эффект. Введена в инструкцию количественная методика постановки РИТ, расширяющая возможности поздних форм сифилиса. Включены методики постановки РСК, РИТ, РИФ-ц и ИФА для ликвородиагностики сифилиса.
Показания к применению метода
Серо- и ликвородиагностика всех форм сифилиса.
Противопоказаний нет.
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (экспресс-метод)
Принцип. При добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антиген-антитело), выпадающий в виде хлопьев белого цвета.
Материально-техническое обеспечение метода
Оборудование для взятия крови и постановки МР:
— капиллярные пипетки аппарата Панченкова;
— градуированные пипетки 1, 2, 5 и 10 мл;
— автоматические пипетки на 20-200 мкл;
— наконечники для автоматических пипеток;
— пробирки длиной 8-10 см и 14-15 см, диаметром 1-1,5 см или центрифужные;
— пластинки из прозрачного материала с лунками диаметром 1-1,2 см, глубиной не менее 0,5 см;
— иглы для взятия крови из пальца и вены; шприцы;
— центрифуга, дающая не менее 1000 об/мин;
— аппарат для встряхивания;
— стерилизатор для кипячения игл, шприцов, инструментов.
Ингредиенты для МР:
— антиген кардиолипиновый для микрореакции;
— холин-хлорид (включается в упаковку с антигеном);
— натрий хлорид х.ч.;
— натрий лимоннокислый (цитрат натрия) трехзамещенный Nа
— мертиолат C
Растворы:
— изотонический раствор натрия хлорида 0,9%;
— 10% раствор холин-хлорида. готовится следующим образом: к 29,65 мл изотонического раствора натрия хлорида добавляют 0,35 мл 0,01% раствора мертиолата и 5 мл 70% раствора холин-хлорида. Смесь тщательно перемешивают. При отсутствии мертиолата для приготовления 10% раствора холин-хлорида необходимо к 30 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида добавить 5 мл 70% раствора холин-хлорида;
— 5% раствор трехзамещенного цитрата натрия готовится на дистиллированной воде и фильтруется. Раствор не стоек. При помутнении его надо заменять свежим. Хранится в холодильнике при 4° в течение 5-6 дней.
Контрольные лиофилизированные сыворотки крови необходимы для установления пригодности эмульсии антигена. Отрицательную и положительную контрольные сыворотки крови используют неразведенными, слабоположительную получают из положительной путем ее разведения по титру, установленному в день приготовления эмульсии антигена. При отсутствии лиофилизированных сывороток крови используют нативную положительную или смесь положительных в РСК с кардиолипиновым антигеном или микрореакции инактивированных сывороток крови, которые разливают по 0,5 мл в пробирки с плотно закрывающимися пробками, хранят в морозильном отделении холодильника, используют с титром выше 1:8. В день постановки реакции сыворотку крови титруют на пластинке с целью подтверждения ранее установленного титра, для контроля качества эмульсии и получения слабоположительного результата, который используют затем в течение рабочего дня.
Титрование контрольной сыворотки проводят следующим образом: в 9 лунок пластинки, начиная со второй лунки, вносят по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и добавляют в первую и вторую лунку по 90 мкл контрольной сыворотки крови. Содержимое второй лунки перемешивают пипеткой, насасывая и выпуская его в лунку 5-6 раз. Затем набирают 90 мкл содержимого второй лунки в пипетку и 90 мкл переносят в третью лунку. Содержимое третьей лунки перемешивают таким же образом и переносят в четвертую лунку и так далее до последней лунки. Из последней лунки 90 мкл удаляют. Во все лунки добавляют по 30 мкл эмульсии кардиолипинового антигена. Пластинку встряхивают в аппарате в течение 5 минут, добавляют по 90 мкл изотонического раствора натрия хлорида и оставляют при комнатной температуре на 5 минут, после чего регистрируют результаты. Разведение сыворотки крови, давшее слабоположительный результат (+/ 2+), используют в качестве слабоположительного контроля. Для получения его делают соответствующее разведение. Например, если слабоположительный результат получен с разведением сыворотки крови 1:8, то для получения контрольной слабоположительной сыворотки крови в пробирку вносят 0,7 мл изотонического раствора натрия хлорида и 0,1 мл положительной сыворотки крови, перемешивают.
Источники ошибок те же, что и при применении микроанаэростатной методики реакции иммобилизации бледных трепонем.
Количественная методика постановки РИТ
Клиническая оценка огромного числа исследований крови в РИТ наряду с высокой специфичностью показала ее более низкую чувствительность по сравнению с другими тестами при ранних и поздних формах сифилиса, что обусловлено меньшей активностью выработки иммобилизинов в указанные периоды заболевания, хотя данные антитела в крови и ликворе остаются в наличии.
В связи с этим была предложена постановка РИТ с общепринятым и увеличенным в 2 и 4 раза объемом сыворотки крови, то есть вместо 0,05 мл испытуемой сыворотки крови в реакцию вводится 0,05, 0,1 и 0,2 мл сыворотки. Помимо этого методика постановки РИТ остается аналогичной классической. Доказано, что при использовании такой модификации с диагностической целью следует ориентироваться на процент иммобилизации бледных трепонем с 0,2 мл сыворотки крови. При этом чувствительность РИТ значительно повышается при сохранении высокой специфичности теста.
Методика постановки реакции
иммобилизации бледных трепонем
для ликвордиагностики сифилиса
При исследовании крови в общепринятой РИТ, в реакцию вводят 0,05 мл исследуемой сыворотки крови, 0,15 мл комплемента и 0,35 мл антигена. Для приготовления антигена взвесь бледных трепонем разводят в среде выживания так, чтобы в поле зрения было 10-15 микроорганизмов. Однако такая техника постановки реакции при исследовании ликвора не обеспечивает высокой чувствительности теста.
По новой методике при исследовании ликвора в РИТ его объем увеличивают в 4 раза, т.е. в реакцию вводят 0,2 мл. Объемы комплемента (0,15 мл) и антигена (0,35 мл) не меняются, лишь при изготовлении антигена взвесь бледных трепонем разводят в среде выживания до 20-25 микроорганизмов в поле зрения.
После пункции ликвор помещают в сухую, химически чистую и стерильную пробирку. Мутный или с примесью крови ликвор центрифугируют и отсасывают надосадочную жидкость. В реакцию ликвор вводят цельным и неинактивированным. Перед исследованием ликвор можно сохранять в морозильном отделении холодильника при температуре от -12°С до -18°С в пробирках под резиновыми пробками до 1 месяца. Размораживание производят при комнатной температуре. Повторное замораживание и размораживание не допускается.
В остальном методика постановки РИТ с увеличенным объемом ликвора и учет результатов аналогичны общепринятой РИТ. Диагностическая эффективность вышеописанной методики близка к РИФ-ц.
Мероприятия в случае аварии в
серологической лаборатории
При аварии во время работы с инфекционным материалом (бой посуды, разбрызгивание из шприца при заражении животных, а также во всех случаях, ведущих к загрязнение заразным материалом окружающих предметов, одежды открытых частей тела работников) присутствующий при этом персонал обязан немедленно прекратить работу, известить о случившемся заведующего лабораторией и провести обеззараживание помещения, оборудования и предметов, которые могли быть инфицированы, а также провести самообеззараживание.
Для ликвидации последствий аварии применяют следующие методы обеззараживания:
— горизонтальную поверхность, на которою попал заразный материал, заливают дезинфицирующим раствором (5% раствором хлорамина или 5% раствором карболовой кислоты);
— вертикальные поверхности (загрязненные стены, поверхность мебели, приборов) протирают ватными или марлевыми тампонами, обильно смоченными дезинфицирующим раствором;
— загрязненную одежду снимают и замачивает в дезинфицирующем растворе;
— загрязненную обувь обмывают тампонами, смоченными дезинфицирующим раствором;
— открытые участки кожи лица, рук и других частей тела в случае загрязнения их заразным материалом (взвесь бледных трепонем, сыворотка крови из инфекционного отделения) обрабатывают 70% этиловым спиртом;
— при загрязнении слизистых оболочек рот прополаскивают 5% раствором соды или 0,5% раствором соляной кислоты, глаза промывают водой и закапывают свежеприготовленный 1% раствор азотнокислого серебра или 30% альбуцида, в нос закапывают 1-2 капли 1% раствора протаргола. Проводят профилактическое лечение;
— при несчастном случае, связанном с ранением или укусом зараженным животным или другими нарушениями целостности кожных покровов, необходимо выдавить из ранки кровь, смазать рану 5% настойкой йода и провести курс профилактического лечения. При оцарапывании кожи зараженным животным на место ранения кладут на 5 минут компресс с 5% раствором лизола или делают ванночку из того же раствора.
Работа с инфекционным материалом
Оперативные вмешательства на зараженных животных и заражение должны производиться в фартуке, резиновых перчатках и защитных очках. После работы фартук и перчатки обрабатывают дезинфицирующим раствором, перчатки кипятят в течение 30 минут.
Тушки убитых животных, больных сифилисом, необходимо собирать в специальное хранилище с последующим сжиганием. При невозможности сжигания, тушки заливают 5% раствором хлорамина на сутки, а затем закапывают в землю вдали от жилых помещений на достаточную глубину (0,7-1 метр), не допускающую выкапывания их другими животными (крысами, собаками, кошками и т.п.).
В процессе работы и после ее окончания применяют следующие способы дезинфекции. Посуду, соприкасающуюся с бледными трепонемами или содержащую кусочки зараженных тканей, погружают в мыльную воду комнатной температуры без применения дезинфицирующих средств, кипятят в течение 30 минут в указанном растворе, охлаждают и моют водопроводной, сначала теплой, затем холодной водой, с последующим прополаскиванием дистиллированной водой.
Просвет верхнего конца пипетки, с помощью которой насасывают инфицированный материал, должен быть плотно закрыт ватным тампоном.
Пипетки, загрязненные бледными трепонемами, помещают в 3-5% раствор карболовой кислоты на 1 час, затем промывают 5-6 раз водопроводной водой и один раз — дистиллированной. Если пипетки при этом не становятся прозрачными, их погружают в раствор хромовой смеси на сутки, после чего промывают 9 раз водопроводной водой и один раз дистиллированной.
Поступившую на исследование кровь и полученную из нее сыворотку крови после работы сливают в канализационную сеть, предварительно обработав дезинфицирующим средством.
Посуду после использования промывают под проточной водой, затем замачивают в горячем (50°) моющем растворе на 30 минут, полностью погружая ее в раствор и заполняя полости. Затем посуду моют ершами или ватно-марлевыми тампонами, в среднем 25-30 секунд один предмет. Вымытую посуду прополаскивают в проточной воде, затем в дистиллированной и высушивают при температуре 180-200° в течение 45 минут.
В качестве моющего раствора применяют 0,5% комплекс перекиси водорода с моющими средствами — «Новость», «Прогресс», «Сульфанол», «Лотос», «Астра» и др. (33 раствор пергидроля — 20 мл + 975 мл воды + 5 г моющего средства).
Поверхность рабочих столов в конце каждого рабочего дня, а также при загрязнении их кровью, сывороткой крови обрабатывают дезинфицирующим раствором (80 мл 96° спирта + 20 мл дистиллированной воды + 7 мл 33% пергидроля, раствором сулемы 1:1000 и др.).
В случае загрязнения рук кровью их следует вымыть теплой водой с хозяйственным мылом, насухо вытереть, обработать тампоном, смоченным антисептиком (6% раствором перекиси водорода, 0,1% раствором дезоксана или 70% раствором этилового спирта).
Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью и сывороткой крови, следует проводить в резиновых перчатках.
При работе с кровью, сывороткой крови нужно пользоваться резиновой грушей. Насасывание ртом не допускается.
При работе в лабораториях, осуществляющих серо- и ликвородиагностику сифилиса, должны выполняться «Санитарные правила» СП 1.2. 731 — 99, 1.2. Эпидемиология. Безопасность работы с микроорганизмами III — IV групп патогенности и гельминтами». Минздрав России, Москва, 1999 год.
Эффективность использования метода:
В ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ на большом материале изучена результативность приведенных в инструкции методов. При серодиагностике сифилиса МР — 95,8%, РСК с трепонемным антигеном — 95,8%, с кардиолипиновым антигеном — 90,2%, РИТ — 87,7%, РИФ — 99,1%, ИФА — 99,1%, РПГА — 99,4%, положительных результатов у больных сифилисом.
Наиболее экономичной и простой является МР с кардиолипиновым антигеном, которую широко используют как отборочный тест на сифилис. Подобной чувствительностью обладает и КСР, но он более специфичен в связи с использованием трепонемного антигена.
Ввиду того, что в организме больного сифилисом выработка иммобилизинов наступает позже других специфических антител и их концентрация в крови уменьшается при поздних формах сифилиса, РИТ более эффективно при вторичном и скрытом сифилисе. Закономерно, при поздних формах сифилиса выявляются гемагтлютинины (РПТА), флюоресцирующие антитела (РИФ, ИФА), как правило, вырабатываются в организме больных сифилисом при всех формах сифилиса. При диагностике сифилиса нервной системы наиболее эффективна РИФ-ц с ликвором (100% чувствительность и специфичность).
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 26.03.2001 N 87
Методические указания
РАСЧЕТНЫЕ НОРМЫ ВРЕМЕНИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ СИФИЛИСА МЕТОДОМ
РЕАКЦИИ ПАССИВНОЙ ГЕМАГГЛЮЦИНАЦИИ
Краткая аннотация
В методических указаниях излагаются впервые разработанные научно-обоснованные функциональные обязанности врача-лаборанта, лаборанта, медицинского регистратора и расчетные нормы времени на проведение исследований для диагностики сифилиса методом реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).
Нормы предназначены для использования в лабораториях кожно-венерологических диспансеров, в том числе в централизованных, и других лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации.
Математическая и статистическая обработка произведена в ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ по специальной методике обсчета, рекомендованной в НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН.
Методические указания разработаны и составлены в отделениях эпидемиологии и микробиологии ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ м.н.с.Р.А.Андреасяном и м.н.с.З.П.Акоповой при непосредственном участии и консультативной помощи доктора медицинских наук М.В.Яцухи и доктора биологических наук, профессора Г.А.Дмитриева.
Нормы времени разработаны на материале хронометражных замеров деятельности работников лабораторий ЦНИКВИ МЗ РФ и различного типа кожно-венерологических диспансеров: городского кожно-венерологического диспансера г. Мытищи, Московского областного кожно-венерологического диспансера; при консультативной помощи московских районных кожно-венерологических диспансеров N 3 и 9.
При разработке методических указаний были использованы материалы методических пособий для врачей, разработанных в отделе микробиологии ЦНИКВИ и утвержденных Ученым Советом ЦНИКВИ МЗ РФ, протокол N 7 от 24.06.98.
Введение
Актуальность совершенствования диагностики сифилиса несомненна. Особенности течения данной инфекции (изменчивая симптоматика или ее полное отсутствие) требуют постоянного внимания к себе и совершенствования возможностей раннего, достоверного и экономичного способов ее лабораторного выявления. Данные методические указания посвящены теме затрат рабочего времени и функциональным обязанностям персонала лабораторий при диагностике сифилиса методом РПГА.
Формула метода
Указанные расчетные нормы времени разработаны впервые. При разработке расчетных норм времени на лабораторные исследования использованы следующие принципы:
— разработка осуществлена для РПГА по методике, изложенной в данном приказе;
— при использовании в лаборатории средств механизации и автоматизации, а также специализированной диагностической аппаратуры, время должно учитываться по фактическим затратам;
— нормы времени разработаны на исследование одной сыворотки крови пациента.
Показания к применению метода
Расчетные нормы времени могут быть использованы для:
— решения вопросов совершенствования организации деятельности лабораторий;
— планирования и организации труда врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов, распределения их функциональных обязанностей в соответствии со свойственной должности работой;
— анализа трудозатрат персонала лабораторий;
— формирования численности персонала лабораторий в зависимости от объема и видов исследований;
— оптимизации качества исследований;
— определения расценок на исследования в бюджетных учреждениях здравоохранения в новых условиях хозяйствования.
Материально-техническое обеспечение метода
Реакция пассивной гемагглютинации при лабораторной диагностике сифилиса.
Описание метода
Расчетные нормы времени для проведения лабораторных
исследований при диагностике сифилиса методом РПГА
N п/п | Наименование исследования | Время, затраченное на исследование 1 сыворотки крови в минутах и секундах | ||
| врачом-лаборантом | лаборантом | мед. регистратором | ||
| 1. | Исследование сыворотки крови пациента качественным методом при заборе крови в лаборатории | 1 мин 13 сек | 14 мин 30 сек | 3 мин 26 сек |
| 2. | Исследование сыворотки крови пациента качественным методом при заборе крови вне лаборатории | 1 мин 13 сек | 10 мин 21 сек | 2 мин 30 сек |
| 3. | Исследование сыворотки крови пациента качественным и количественным методами одновременно при заборе крови в лаборатории | 2 мин 34 сек | 16 мин 41 сек | 4 мин 51 сек |
| 4. | Исследование сыворотки крови пациента качественным и количественным методами одновременно при заборе крови вне лаборатории | 2 мин 34 сек | 12 мин 32сек | 3 мин 55 сек |
Время, затраченное на переходы (переезды) для взятия крови в стационаре лечебно-профилактического учреждения, в другом учреждении или на дому, должно учитываться по фактическим затратам.
Расчетные нормы на проведение лабораторных исследований для диагностики сифилиса методом РПГА рассчитаны с учетом выполнения врачом-лаборантом и лаборантом подготовительной работы и непосредственно постановки реакции. Подготовительная работа на каждую группу исследований (после расчета необходимого количества ингредиентов на рабочую смену или рабочий день) должна полностью производиться только 1 лаборантом (см. функциональные обязанности лаборанта за исключением пп. «проводит постановку реакции строго в соответствии с требованиями технологий проведения этих исследований с соблюдением техники безопасности при работе с исследуемой кровью»).
Затраты труда остальных лаборантов меньше, так как они осуществляют свою трудовую деятельность по проведению исследований без проведения подготовительной работы.
Расчетные нормы времени при проведении лабораторных исследований для диагностики сифилиса методом РПГА включают затраты времени врачей-лаборантов на выполнение следующих видов работ:
— проверяет соответствие серий и сроков годности полученных тест-систем;
— проверяет деятельность лаборантов по проведению исследований в строгом соответствии с требованиями их проведения, соблюдения ими техники безопасности;
— читает результаты исследований и диктует их медицинскому регистратору;
— отбирает сыворотки крови, давшие положительные результаты, для дальнейшего исследования количественным методом или другими диагностическими тестами на сифилис;
— подписывая бланки результатов исследования, контролирует правильность занесенных в них результатов исследования медицинским регистратором, положительные результаты регистрирует в журнале положительных ответов;
— проверяет деятельность лаборантов и медицинских регистраторов по дозировке ингредиентов в процессе постановки реакций; приему крови, доставленного на исследование; регистрации результатов исследования в общем лабораторном журнале, заполнению и выдаче бланков с результатами исследований и раскладке их по ячейкам врачей и лечебно-профилактических учреждений, приславших их, а также другую их деятельность;
— проверяет кровь, полученную от больных, заполняет бланки положительных ответов;
— проверяет взятие крови и обработку ее в строгом соответствии с требованиями технологии приготовления диагностического материала, а также прием пробирок с кровью, доставленных на исследование из других лечебно-профилактических учреждений.
Расчетные нормы времени при проведении лабораторных исследований для диагностики сифилиса методом РПГА включают затраты времени лаборантов на выполнение следующих видов работ:
— подбирает наборы тест-систем, необходимую концентрацию спирта, лабораторную посуду, перевязочный материал и другое;
— подготавливает лабораторную посуду, необходимую для проведения исследований, маркирует ее и, в процессе проведения исследований, многократно промывает планшеты;
— проверяет точность работы оборудования в течение рабочего дня;
— подготавливает свое рабочее место и другие условия для забора крови, соответствующей обработки ее и приготовления из нее диагностического материала;
— производит расчет необходимого количества диагностических растворов на рабочий день, готовит их для обработки и ведет записи в журнале;
— регистрирует в журнале дату и количество приготовленных растворов, ведет документацию по расходу спирта;
— производит маркировку крови взятой от больных и подготавливает ее к исследованию;
— готовит дистиллированную воду, моющий и маточный растворы дезинфицирующих средств;
— доводит до комнатной температуры положительную и отрицательную контрольные сыворотки крови, контрольные и тест-эритроциты, а также буфер для постановки реакции, входящие в набор тест-систем;
— проводит постановку реакции строго в соответствии с требованиями технологий проведения этих исследований с соблюдением техники безопасности при работе с исследуемой кровью;
— после проведения исследований заливает дезинфицирующими, моющими средствами использованную лабораторную посуду; перчатки и оставшуюся после исследования кровь или сыворотки крови; обрабатывает рабочие места дезинфицирующими, моющими растворами; убирает в холодильник оставшиеся после исследования ингредиенты и исследуемую кровь;
— проверяет работу младшего медицинского персонала, в том числе деятельность санитарок по правильному мытью и сушке лабораторной посуды, соблюдению ими хлорного режима;
— комплектует и укладывает лабораторную посуду для работы на следующий рабочий день;
— другие обязанности, связанные с индивидуальными условиями работы.
Расчетные нормы времени при проведении лабораторных исследований для диагностики сифилиса методом РПГА включают затраты времени медицинских регистраторов на выполнение следующих видов работ:
— принимает кровь, доставленную на исследование из других лечебно-профилактических учреждений, маркирует ее и регистрирует в журнале регистрации анализов и их результатов;
— проверяет правильность заполнения бланков-направлений на исследование;
— расставляет пробирки с исследуемой кровью в штативы и переносит их на рабочий стол лаборанта; выдает чистые пробирки и бланки с результатами исследований за предыдущий день курьерам, доставившим кровь на исследование;
— под диктовку врача-лаборанта отмечает результаты исследований в рабочий лабораторный журнал, затем эти результаты переносит в бланки результатов анализов, проставляет в них дату и передает врачу-лаборанту для подписания;
— подготавливает и оформляет лабораторные журналы для работы, обеспечивает правильность их ведения;
— в случае приема больных в лаборатории опрашивает их на предмет подготовленности, проверяет наличие документов, удостоверяющих личность, регистрирует в журнале регистрации больных, направляет их в кабинеты для сдачи анализов;
— регистрирует бланки результатов исследований, переносит результаты исследований с бланков результатов исследований в регистрационный журнал;
— раскладывает бланки с результатами исследований по ячейкам врачей-лаборантов и конвертам учреждений, приславших их на исследование, в последующем отправляет корреспонденцию по почте;
— ведет учет количества анализов, выполненных в лаборатории за рабочий день, по различным лечебно-профилактическим учреждениям, направившим больных на исследование, оказывает помощь заведующему лаборатории по составлению отчетов (ежедневных, квартальных, годовых).
Кроме вышеизложенного, лабораторные работники выполняют другие виды работ, непосредственно не связанные с диагностикой заболеваний и не вошедшие в указанные затраты рабочего времени.
I. Врач-лаборант:
— проведение внутрилабораторного и межлабораторного контролей качества;
— оказание консультативной помощи врачам и врачам-лаборантам лечебно-профилактических учреждений обслуживаемых районов на рабочем месте и по телефону;
— участие в конференциях и рабочих собраниях;
— участие в процессе повышения квалификации врачей-лаборантов курируемых учреждений;
— практическое участие в разработке, совершенствовании, апробации и внедрении новых диагностических методик;
— участие в процессе повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала своих и курируемых лабораторий;
— оказание помощи заведующему лабораторией в проведении организационно-технических мероприятий по деятельности лаборатории.
II. Лаборант:
— оказание помощи заведующему лабораторией и врачам-лаборантам в проведении организационно-технических мероприятий по деятельности лаборатории;
— участие в рабочих собраниях коллектива;
— участие в апробации и внедрении новых диагностических методик;
— участие в учебе по повышению собственной квалификации;
— оказание помощи заведующему лабораторией и врачам-лаборантам в составлении отчетов;
— участие в повышении квалификации младшего медицинского персонала, а также выполнение другой работы, предусмотренной администрацией учреждения в правилах внутреннего распорядка в соответствии с местными условиями;
III. Медицинский регистратор:
— участие в рабочих собраниях коллектива;
— оказание помощи заведующему лабораторией и врачам-лаборантам в выполнении другой работы, предусмотренной администрацией учреждения в правилах внутреннего распорядка в соответствии с местными условиями;
— постоянное совершенствование качества выполняемых работ.
Данное распределение обязанностей не исключает взаимозаменяемости в тех случаях, когда это диктуется необходимостью или условиями работы. При отсутствии в лаборатории медицинского регистратора его функции выполняет лаборант. В таких случаях затраты времени учитываются для выполнявшего эти функции.
Нормы времени на исследование, применяемые эпизодически, а также используемые в отдельных лечебно-профилактических учреждениях вновь разработанные или заимствованные за рубежом, подлежат разработке на местах в соответствии с общими принципами нормирования труда.
Затраты рабочего времени персонала лабораторий при постановке микромодификации реакции РПГА, указанных в пособии для врачей, нами не разработаны, так как они не используется в учреждениях практического здравоохранения.
На основе анализа проделанной работы отдельного сотрудника или лаборатории в целом принимаются управленческие и организационные решения, направленные на совершенствование труда персонала, рациональную расстановку и формирование численности медицинского персонала, внедрение более эффективных методов исследования, позволяющих повысить качество и информативность выполняемых исследований, чтобы наиболее полно удовлетворить потребность в этом виде диагностики.
На основании приведенных нами расчетных норм времени и результатов выкопировки числа исследований, проведенных лабораторией за год (полугодие, квартал), определяется годовой (полугодовой, квартальный) объем деятельности структурного подразделения (или отдельного работника) по формуле:
,
где: T — годовой объем деятельности, выраженный в минутах;
t
t
n
n
Затем рассчитывают годовой бюджет рабочего времени каждой должности (врач-лаборант, лаборант, медицинский регистратор) по образцу, изложенному в таблице.
Таблица. Расчет годового бюджета рабочего времени медицинского персонала лаборатории за 1998 год.
| Наименование должности | Общегодовой бюджет рабочего времени должности (в минутах) | Годовой бюджет рабочего времени должности на проведение исследований (в минутах) |
| Врач-лаборант (при 6-часовом рабочем дне) | 250х6х60х0,923=83070 | 83070х80:100=66456 |
| Врач-лаборант (при 6,5-часовом рабочем дне) | (250х6,5-28)хх60х0,923=88442 | 88441х80:100=70754 |
| Лаборант, фельдшер-лаборант (при 6-часовом рабочем дне) | 250х6х60х0,923=83070 | 83070х75,0:100=62302 |
| Лаборант, фельдшер-лаборант (при 6,5-часовом рабочем дне) | (250х6,5-28)х х60х0,923-88442 | 88442х75,0:100=66331 |
| Мед. регистратор (при 6,5-часовом рабочем дне) | (250х6,5-28)х х60х0,923=88442 | 88442х80:100=70754 |
Примечание: Число рабочих дней должности врача-лаборанта, лаборанта (фельдшера-лаборанта) и медицинского регистратора в течение года при 24-дневном отпуске и 6-дневной рабочей неделе составляет 278 дней. Накануне праздничных и выходных дней рабочий день продолжительностью 6,5 часов сокращается на 0,5 часа. При числе выходных и праздничных в течение года, равном 63, один из праздничных дней в году, как правило, совпадает с выходным, а два праздника — по 2 дня каждый, то сокращение рабочих дней в течение календарного года составляет (60х0,5)=30 часов, а за исключением отпуска — 28 часов.
Практика нормирования показывает, что коэффициент непосредственного использования рабочего времени при проведении исследований составляет 0,923. Основная диагностическая работа при проведении нормируемых исследований у врачей-лаборантов и медицинских регистраторов занимает 80%, а у лаборантов (фельдшеров-лаборантов) — 75,0% их рабочего времени. При ежегодном расчете годового бюджета времени надо учитывать переменные величины: 1) число рабочих дней в году. зависящее от изменения календаря по годам и числа дней отпуска; 2) число часов перед праздничными и выходными днями; 3) число рабочих часов в день, зависящее от должности.
При определении числа должностей врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов, необходимых лаборатории, в зависимости от объемов и видов лабораторных исследований, необходимо фактический годовой объем деятельности должности разделить на годовой бюджет рабочего времени той же должности: А=Т:Б, где А — число необходимых единиц должностей; Т — фактический объем деятельности должности за год, выраженный в минутах в соответствии с нормами времени; Б — годовой бюджет рабочего времени должности в минутах.
Например, если в лаборатории в течение года проведено 10000 исследований сыворотки крови пациента качественным методом, из которых 7000 исследований с забором крови пациента в лаборатории (I), a 3000 исследований с забором крови пациента вне лаборатории (2), а также 15000 исследований сыворотки крови пациента качественным и количественным методами в том числе 10000 исследований с забором крови пациента в лаборатории (3), а 5000 исследований при заборе крови пациента вне лаборатории (4), то затраты времени, необходимые для проведения вышеперечисленных работ в соответствии с расчетными нормами — Т составляют для врача-лаборанта с 6-часовым рабочим днем: 1 мин 13 сек х 7000 + 1 мин 13 сек х 3000 + 2 мин 34 сек х 10000 + 2 мин 34 сек х 5000 = 50666 мин 40 сек. Таким образом, число необходимых должностей врачей-лаборантов с 6-часовым рабочим днем для производства указанного объема работы будет равно частному от деления 50666 мин (фактически затраченное время) на 66456 мин (годовой бюджет рабочего времени) = 0,76 
Таким же способом можно рассчитать и потребность в должностях сотрудников лаборатории на полугодие, квартал, месяц. Такая необходимость возникает при расширении диапазона используемых в лаборатории методов диагностики или при резком увеличении объема работы в лаборатории (новые контингенты, увеличение обслуживаемого населения и др.).
Должности врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов устанавливаются в зависимости от объема работы в соответствии с данными расчетными нормами времени на проведение лабораторных исследований для диагностики сифилиса методом РПГА. При определении норм затрат рабочего времени для врачей-лаборантов и лаборантов, не производящих подготовительную работу, необходимо вычесть из указанных расчетных норм времени соответствующие затраты труда врача-лаборанта и лаборанта на подготовительную работу, приходящуюся на одно исследование.
Для проведения организационно-методической работы в лаборатории приказом главного врача учреждения устанавливается должность заведующего лабораторией.
Для заведующих лабораториями может быть установлен дифференцированный объем работы по непосредственному выполнению диагностических исследований в зависимости от местных условий — фактического или планируемого годового объема работы лаборатории, численности медицинского персонала и др. Так, врач-лаборант, назначенный заведующим лабораторией, в штате которой до 3 должностей врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов, обязанности заведующего выполняет вместо 0,25 должности врача-лаборанта; от 3 до 6 должностей врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов — вместо 0,5 должности врача-лаборанта; от 6 до 12 должностей врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов — вместо 0,75 должности врача-лаборанта, свыше 12 должностей врачей-лаборантов, лаборантов и медицинских регистраторов — освобожденная от диагностической работы должность заведующего лабораторией.
Должности санитарок в лаборатории устанавливаются соответственно числу должностей врачей-лаборантов, включая должность заведующего.
Эффективность использования метода
Внедрение в практику лабораторий предлагаемых расчетных норм времени на проведение исследований для диагностики сифилиса методом РПГА приведет к оптимизации числа должностей в лаборатории в целом, будет способствовать улучшению организации труда, установлению фактического объема работы и производственной мощности, определению функциональных обязанностей и более правильных соотношений между врачами-лаборантами, лаборантами и медицинскими регистраторами при расстановке и использовании кадров лабораторий кожно-венерологических диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений.
Данные нормы предусматривают выполнение названных исследований в соответствии с действующими утвержденными данным приказом методами и методиками. Однако научно-технические достижения в современной медицине неизбежно приводят к тому, что появляются новые методы диагностики, новые приборы, новые средства механизации и автоматизации и т.д. Отсутствие утвержденных норм времени не должно быть препятствием к их внедрению. В таких случаях временные расчетные нормы времени могут быть самостоятельно разработаны в лаборатории и с согласия профсоюзной организации по приказу главного врача учреждения использоваться в своей лаборатории. Разработка новых расчетных норм включает в себя проведение хронометражных замеров фактических затрат времени на отдельные элементы труда и методы исследований, статистическую обработку этих данных, расчет затрат времени на одно исследование. Минимальным числом хронометражных замеров по каждой трудовой операции является 20-25.
ЛАБОРАТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ "МЕДСОФТЛАБ" 